“按病種付費”執行情況如何？重慶541家醫療機構實施改革，患者自負費用下降15．57％
為進一步完善按病種付費政策設計，提升醫保支付績效，前不久，國家醫保局印發了《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》。重慶是全國首批DRG支付方式改革試點城市之一。
我市DRG試點改革情況如何？9月28日，記者從市醫保局了解到，全市已有541家醫療機構開展DRG實際付費，改革以來患者住院次均費用下降9.73%，自負費用下降15.57%；醫療機構平均住院床日下降11.27%，醫療機構醫保基金實際收益較改革前平均增加13.5%；群眾就醫負擔進一步減輕，醫療機構服務效能和醫保基金使用效率進一步提升。
什么是DRG？
按疾病分組打包付費
“沒事就好!”37歲的陳先生從重醫附二院出院了，就在前不久他突然在家中暈倒，被診斷為腦出血伴嚴重合并癥，醫生緊急為他實施了腦內血腫清除術，將他從死亡線邊緣拉了回來。
“最初擔心這么復雜的手術，要花很多錢？”妻子既擔心病情又為費用發愁。
“醫院現在都是DRG支付，不要太擔心。”主刀醫生何秋光寬慰她道。
可到底什么是DRG？據市醫保局有關負責人介紹，DRG是疾病診斷相關分組的簡稱，指根據患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式等因素，將患者分入相應診斷組進行管理。DRG支付是按各分組不同支付標準，由醫保部門與醫療機構進行基金結算的方式，也是按病種付費的一種。
“通俗來說，就是按疾病診斷來分組，醫保部門按各個病組的費用標準進行打包支付。”該負責人說，在實施DRG改革前，傳統的醫保支付方式是按項目付費，即藥品、耗材、服務項目用了多少結算多少，容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。自2019年起，我國開始實施“按病種付費”支付方式改革，重慶是首批納入的城市之一，試點的正是DRG支付方式改革。
該負責人強調，推行DRG支付方式改革的目的不是簡單的“控費”，而是通過醫保支付杠桿，引導醫療機構聚焦臨床需求，采用適宜技術因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好地保障參保人員權益。
DRG支付標準如何出爐？
2.0版政策優化，納入更多醫療新技術
陳先生妻子在辦理出院手續時只繳了1萬多元，“比我想象中要少。”她不由地松了口氣。
事實上，陳先生在重醫附二院住院的總費用為61801.5元，在出院結算時，醫保報銷了一部分。
“相當于DRG支付是醫保與醫院之間的結算方式，不影響患者出院結算體驗，患者出院實行按比例報銷。”重醫附二院有關負責人介紹，以腦出血伴嚴重合并癥為例，病組標準是74128.5元。
有的人擔心DRG支付會刻意壓低價格，是真的嗎？標準是如何出爐的？市醫保局專家解釋，在國家醫保分組技術規范下，重慶整理分析了我市所有醫保定點醫療機構近三年住院病例的實際結算數據，并開展了多輪嚴格測算，“我們還重點考慮了疾病嚴重程度、中醫優勢病種、部分特殊的疾病診斷和手術操作以及年齡因素對資源消耗的影響等，組織醫療機構推薦的300余名臨床專家協商論證，形成真實合理的DRG支付標準。”
醫保DRG支付后，患者因為少做了不必要的醫療服務項目、選用了性價比更好的藥品耗材等，按比例報銷后個人負擔部分就會減少。 醫療機構和醫務人員從“多開項目獲得收益”，轉變為“合理診療才能獲得收入”。
記者了解到，該標準已經是我市推行的2.0版DRG支付政策，相較于2021年、2024年的1.0版、1.1版，2.0版再次進行了優化，更多醫療新技術、新的治療方法被納入其中。
單次住院不能超過15天？
假的!醫保部門從未規定
“明明我還沒好，醫生就催我出院了，說是醫保有考核，不然他們要被扣錢”“聽說單次住院不能超過15天”……在走訪中，有患者向記者反映道。
對此，市醫保局有關負責人明確表示，醫保部門從未出臺過“單次住院不超過15天”或“費用不能超過多少”的限制性規定。對少數醫療機構將醫保支付標準的“均值”變“限額”、以“醫保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，醫保部門將予以嚴肅處理。
值得一提的是，目前，我市針對費用較高的疑難重癥、罕見病病例按項目或單獨評議結算。比如，重醫附一院曾接診了一名“肺真菌感染”患者，經呼吸機治療、氣管內插管、支氣管盥洗等搶救治療，總費用達126963元，該病例DRG支付標準為68109元。鑒于患者屬危急重癥，診療復雜且資源消耗顯著高于常規病例，經醫院申請、專家評議，符合單獨評議結算，醫保就按實際項目支付。
對創新醫藥技術、特需項目和部分臨床效果較好且影響醫療成本較大的醫療技術則提高支付標準，加大醫保基金保障力度。
“也就是說，DRG支付改革不會影響疑難重癥病例的救治，以及醫院的技術創新等。”該負責人說，在DRG付費模式下，從單個病例看醫療機構一定是有盈有虧，但DRG支付改革并非看單個病例，而是全量病例盈虧管理。
他表示，DRG支付改革并不是要臨床醫生去研究病組、研究支付標準，“我們所倡導的是臨床醫生只管專心治病、合理診療，從最科學合理的角度，該用什么藥就用什么藥，該住多少天就住多少天，那么所節約下來的費用將由醫保從激勵、結余的角度予以補償和獎勵。”(
